La Cámara Federal de Apelaciones bahiense revocó un fallo de primera instancia que le ordenaba a una prepaga cubrir un bypass gástrico a una joven con obesidad, fundamentando que la demandante ya no era afiliada cuando presentó un amparo contra la mutual y una firma prestadora.

   

Al apelar la resolución del Juzgado Federal Nº 1 de esta ciudad, el abogado de la codemandada Visitar SRL remarcó el “error” del juez de considerar que la operación indicada “debía estar comprendida en las obligaciones” de la Asociación Mutual Sancor Salud, a la cual la empresa mencionada le brinda algunas prestaciones, entre las que no está la cirugía en cuestión.

   

El apelante se quejó de que el juez federal Nº 1, Walter López da Silva, diera por probada la “arbitrariedad e ilegalidad con la que se restringió el derecho a la salud de la afiliada por parte de las codemandadas, fundándose en la resolución 742/09 del ministerio de Salud, cuando ignora esas previsiones y concluye que no es necesario acreditarlas”.

   

Y aclaró que la mujer (identificada con las iniciales E.Y.V.B.), en vez de cumplir con la normativa vigente, “falseó su declaración jurada para ingresar a una obra social que le realice la intervención requerida de forma ilegal”.

   

El letrado sostuvo que es “la ley la que impone al ministerio de Salud la obligación de especificar los requisitos necesarios para acceder a las prestaciones”, y que la actora “prefirió reclamar judicialmente por una intervención para la cual no cumple con los requisitos exigidos por la normativa vigente”.

Rechazo del amparo

La Cámara Federal hizo lugar a los recursos de apelación contra la sentencia y rechazó la acción de amparo entablada por la joven de 25 años, que presenta antecedentes de obesidad “clínicamente severa de más de 5 años de evolución, con comorbilidades asociadas”.

   

A mediados de 2020, la accionante había solicitado a Sancor Salud que se hiciera cargo de la cobertura de una cirugía bariátrica consistente en “bypass gástrico en Y de Roux por videolaparoscópica”, incluidos materiales descartables, internación y honorarios profesionales.

   

La mujer pidió que la compañía también afrontara los gastos en concepto de “tratamientos pre y posquirúrgicos indicados por la ley de trastornos alimentarios”.

   A raíz de la solicitud, la prepaga envió cartas documento a la amparista informándole que su plan se había dado de baja por “falseamiento” en la declaración jurada, pero que, en razón de sus “aportes y contribuciones”, iba a continuar como afiliada a la Obra Social del Ministerio de Economía (OSME).

 

 En la constancia de su estado de salud, la solicitante al parecer omitió consignar su patología de obesidad “sin fundamento válido”.

  Desde la AMSS se le comunicó además que Visitar también es prestador de OSME, por eso la demandante solicitó a dicha compañía que afrontara el costo de la práctica médica.

   Ante la falta de respuesta, la chica reclamó nuevamente a Sancor Salud la cobertura de la intervención quirúrgica.

   El año pasado, el juez López da Silva admitió la acción de amparo y condenó a Visitar y a Sancor a dar la cobertura de la intervención, tras considerar la existencia de lo que llamó un “litisconsorcio pasivo necesario entre las demandadas”.

   Sin embargo, ahora la Cámara Federal dio marcha atrás y falló a favor de la prepaga y la prestadora.

Fundamentos para el cambio

   El camarista Pablo Candisano Mera analizó que la cuestión a dilucidar consiste en determinar si corresponde a la AMSS y/o a Visitar SRL la cobertura de la prestación indicada por el médico tratante, Gabriel Egidi.

  En ese punto encontró probado que al momento de presentar el amparo, el 30 de noviembre de 2020, la joven ya no estaba afiliada a la AMSS y conocía esa situación, por lo tanto no es posible “obligar” a la demandada a pagar la “prestación de salud reclamada”.

  Según el juez de Cámara, no hay controversia acerca de que Visitar SRL no es una “obra social ni una entidad de medicina prepaga, sino un mero prestador de servicios de salud al cual dichas entidades recurren para tercerizar parte de sus obligaciones”.

   “Es decir que entre el afiliado y Visitar no existe una vinculación directa, sino que esta última solo se compromete contractualmente con las obras sociales y las empresas de medicina prepaga mediante un convenio con estipulaciones en favor de terceros (sus afiliados)”, expresó Candisano Mera.

“En el caso bajo análisis, la amparista funda la responsabilidad de Visitar SRL a partir de su relación como prestador de Asociación Mutual Sancor Salud. Sin embargo, en razón de la inexistencia de una relación contractual vigente entre la actora y dicha entidad, no resulta posible trasladar esa carga en forma solidaria a Visitar SRL”, agregó.

   Por ese motivo se rechazó también el amparo contra Visitar SRL, pero se aclaró que “lo resuelto no implica desconocer el derecho de la actora a la prestación de salud, siempre y cuando el reclamo esté dirigido a la obra social obligada”.

   El juez camarista Roberto Amabile adhirió al voto de su colega Candisano Mera, por “compartir sustancialmente en el caso los fundamentos y solución que propicia”.