Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, asistente social, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. Es válido desde el punto de vista clínico y legal.

La historia clínica además de estar en el formato de papel sus datos también están grabados en forma electrónica, esto fortalece la práctica médica, tiene beneficios para el paciente, para el médico y para la institución. Los profesionales pueden acceder con una clave personal desde cualquier lugar del partido, lo que hace que el paciente tenga al momento todos sus datos clínicos en cualquier lugar que se atienda.

En este momento, informó el Encargado de las Estadísticas y Administrador del Sistema Informático de Salud del Hospital “Pedro T. Orellana”, Luis Doddate que “estamos en un proceso con la Dirección de Informática a cargo de Lautaro Van Megrot y la dirección del Hospital de poner en práctica y crear una cultura de uso de está poderosa herramienta que hoy está en un proceso muy avanzado y diríamos único en la región”.

Asimismo el área de Estadística brindó porcentajes sobre la historia clínica, de la cantidad de historias que pertenecen a varones y a mujeres, historias donde no se cargaron ningún dato, cuantas pertenecen al partido de Trenque Lauquen, cantidad de historias clínicas duplicadas y demás datos, todos con la intención de que la población cuando se acerca al nosocomio para consulta o atenderse lleven en su poder el número de la historia clínica para evitar que las mismas se dupliquen y además para que completen todos sus datos para que la información disponible este completa para el profesional.

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos, tiene una función clínica o asistencial que es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

Una de las funciones es la docencia ya que permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas y de investigación que surge a partir de la información que aporta la historia clínica y que se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

Una función epidemiología a partir de los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional y una mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

También se destaca su función en la gestión y administración porque la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Formato electrónico

Por otro lado, la historia clínica electrónica permite que, por ejemplo, si una persona se atiende en Beruti, el médico del lugar puede acceder a la Historia Clínica Electrónica Informatizada y ver si estuvo internado, el motivo, la medicación, los profesionales actuantes, como también el diagnostico presuntivo o final, los informes de diagnósticos por imágenes y de laboratorio, y por supuesto las consultas ambulantes que hubiera hecho en cualquier Centro de Atención Primaria u Hospital, incluida la emergencia.

Por eso le pedimos al Vecino no olvide de traer el carnet identificatorio de su historia clínica.

En el Hospital “Pedro T Orellana” se trabaja con una Historia Clínica Única resguardada en formato papel y electrónicamente, que se origina cuando la persona acude a un Centro de Atención Primaria o al Hospital y no necesariamente debe ser por una enfermedad.

Datos

En más de 13 años, el área de Estadísticas del Hospital lleva un registro pormenorizado de los datos “grabados” en la historia clínica en forma diaria (están incluidos los fallecidos).

Desde el área se brindaron algunos cómputos de los 84050 números de historias clínicas: hay en papel y con carpetas guardadas en archivo unas 49392 historias clínicas, con la fecha de nacimiento grabada unas 63011, con algún domicilio registrado en el dato del paciente 64855, no hay nada cargado en la fecha de nacimiento 1804, tienen el número de documento cargado en datos personales 59028; no hay nada cargado en el número de documento 5802; son del Partido de Trenque Lauquen 58783; que no tienen ningún domicilio registrado 19195; Historias Clínicas duplicadas 1792 y hay 34966 de Historias Clínicas creadas femeninas y 29873 masculinas.

Desde Estadística, informaron que “los números nos lleva a repensar la calidad del dato como requisito más que importante para el manejo de la Historia Clínica única, ya que a veces no registramos algún dato del paciente, sobre todo si la historia clínica nace desde una emergencia”.

Además señalan que “con la informatización vamos depurando estos problemas, pero también desde este lugar pedimos a la gente que se cree la cultura de acordarse el número de su historia clínica para no duplicar información y hacer más ágil la atención en cualquier área de este hospital, como también dentro del partido de Trenque Lauquen”.