Una de las condiciones de ingreso a cualquier prepaga es la confección, por parte del cliente, de una declaración jurada, en la que la persona describe cuál es su actual estado de salud, que enfermedades tuvo, si estuvo internado y si fue sometido a intervenciones quirúrgicas, además de realizársele un examen médico. Así estas empresas se aseguran que sus servicios no sean contratados por personas que van a utilizar en demasía sus servicios de cobertura.

Esta actitud, que parece más fincada en la economía que en el aseguramiento o preservación de la salud, ha motivado constantes reclamos judiciales tanto de los contratantes, cuando le escatiman algún medicamento, atención o práctica médica, como de las prepagas, al considerar que los clientes no revelan su verdadero estado sanitario.

En un reciente fallo, la Cámara Federal de Apelaciones revocó un fallo de primera instancia al considerar que la prepaga "al no haber efectuado la revisación pertinente que exige la afiliación, no puede ahora invocar en su propio beneficio la torpeza cometida".

El caso es el de una mujer que hace 20 años fue operada por "nódulos en las mamas" y se le implantó una prótesis que con los años transcurridos fue deteriorándose, por lo que necesitaría de una nueva cirugía para realizar las correcciones del caso.

Sucede que cuando la paciente respondió al cuestionario de la declaración jurada argumentó que se encontraba "sana", que era su estado actual, sin hacer referencia a la otrora operación que le habían efectuado.

El juez Jorge Ferro, con la adhesión de su par, Alejandro Tazza, expuso que "las prótesis son las que hoy causan la afección o padecimiento de la amparista" y por las que "en el presente, solicita cobertura, que resultaban palpables si se hubiere cumplido con una de las exigencias de afiliación".

Una afección distinta

A continuación, hizo la salvedad de que "la actual afección es distinta a la que fuera sufrida por la paciente hace 20 años. Por eso, si la empresa de medicina prepaga, en el marco de la celebración de un contrato de los llamados de adhesión, solicita al afiliado cumplimente en forma conjunta y como requisito de admisión, ya sea tanto la declaración jurada como la realización del examen médico de ingreso, para luego nunca realizarlo y a posteriori -luego de 3 años de sostenerse el vínculo prestacional- negarse a cubrir la prestación, escudándose en lo que fuera su propia omisión o decisión respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no sólo es injusto y no ajustado a derecho, sino manifiestamente una actitud arbitraria e ilegal, teniendo en cuenta que la entidad de medicina prepaga no es más ni menos que un agente integrante del sistema de salud".

Y añadió que fallar en favor de la prepaga sería premiar, fomentar e incentivar la conducta negligente o despreocupada del agente de salud que no cumple con la carga -examen médico de ingreso- que le permite detectar enfermedades preexistentes y ejercitar la facultad futura de no cubrir esa dolencia".

Además dijo que "a ello se suma el agravante que supone generar la creencia en el afiliado durante años que se encuentra amparado en lo que refiere a su cobertura en salud y al padecimiento de posibles afecciones para luego desprotegerlo al momento que se manifiestan o afloran".

Pero por otra parte, el Tribunal, al considerar que no está controvertido el tema de quién realizará atenderá a la paciente "estimamos apropiado que la cobertura se realice eligiendo prestadores dentro del sistema perteneciente a la prepaga en cuestión: Coberturas Familiares Complementarias S.R.L (Cofaco).

Actualmente, la mujer de 29 años de edad, presenta "dolor y deformación de ambas regiones mamarias, producto de contractura capsular de prótesis mamarias bilaterales que le fueran implantadas, que a su vez es causa de la realización de una adenomastectomia bilateral por presentar mastopatía escleroquística con hiperplasia epitelial anómala de conducto grado 3 de Wellings y nódulos mamarios bilaterales".