“Siempre hemos tenido muchos reclamos por problemas con obras sociales y mutuales, si bien es una problemática que se va presentando por períodos, los casos por falencias en sus prestaciones son comunes”, aseguró Juan Manuel Llamosas, coordinador regional de la Defensoría del Pueblo de la Nación.

Los números en entes como la Defensoría o la misma Justicia son claros respecto de los inconvenientes que suelen tener los ciudadanos para recibir atención médica a través de estas empresas. Con la solicitud de ingreso o el cambio de una a otra, en la cobertura por determinadas prácticas y el reintegro de dinero por algunos tratamientos, las trabas son muchas. Los interesados se ven envueltos en cientos de trámites burocráticos que no suelen llevar a ningún lado.

“Un caso que hemos visto con mucha frecuencia tiene que ver con las dificultades de los monotributistas”, indica Llamosas, en tanto que explica que “hay muchos inconvenientes para que las obras sociales les acepten los tratamientos”.

Éste es sólo uno de los problemas alrededor de las entidades prestadoras de servicios médicos. “Ha crecido mucho la inscripción por los regímenes simplificados, y las complicaciones pasan por la cobertura de salud”, indica el funcionario. Continúa: “En la mayoría de los casos las obras sociales les ponen trabas, pese a que están como prestadores en las listas oficiales”.

Las mutuales funcionan cada una con un reglamento individual (ver aparte lo relativo al PMO). Pocos leen detalladamente las condiciones de las prestaciones que pueden otorgar y a la hora de pedir por una cobertura en especial pueden verse limitados.

Con las obras sociales funciona de manera diferente, pues deben prestar un servicio acordado por ley, a través del Programa Médico Obligatorio (PMO). Esta normativa es tan amplia que, según especialistas, probablemente la obra social no pueda llegar a cumplirla.

Tal como explicaba Llamosas, la mayoría de los reclamos llegan de monotributistas.

Ingreso a la mutual

La relación entre las obras sociales y las mutuales es muy estrecha. Cuando uno intenta afiliarse a una prepaga puede desregular a través de una obra social, es decir, se realiza un aporte desde el empleo o del mismo monotributo para bajar el costo de la cuota.

Se trata de un procedimiento en el que no debería haber trabas. En caso de que no pertenezca a la obra social por la que desregula esa mutual, debe esperar 90 días para que se concrete el cambio. Allí, surgen nuevas trabas que sufre más de un ciudadano.

El responsable de una prestadora de servicios de salud, de quien por su seguridad no revelaremos identidad, señala cuáles son las limitaciones en estas transferencias. “Las obras sociales tienen intereses normales respecto de sus afiliados, para que no se den de baja y se cambien a otra”, dice y agrega: “Los gremios y sindicatos, con el poder que tienen en Argentina, no quieren que se cambien. Tal es así que, hasta hace pocos años atrás, uno podía pedir el cambio por correspondencia, y ahora, se debe concurrir a la delegación donde se tenga el libro de la obra social para firmarlo”.

Incluso estos trámites han sufrido tal manipulación en los últimos años que si uno tiene un documento escrito con dos lapiceras de diferente color, es rechazado y no lo dejan ingresar, debe ser totalmente completada con lapicera negra.

Del mismo modo, la firma es certificada, y la misma documentación puede ser rechazada si las firmas no coinciden entre sí. Esto por más que sea casi imposible que en 10 documentos se realicen 10 firmas perfectamente idénticas.

Los rechazos son efectuados por el ente que controla el funcionamiento de todas las obras sociales, la Superintendencia. Si desde ésta se rechaza el trámite, por alguna irregularidad detectada incluso arbitrariamente, y no se autoriza el cambio, pueden pasar muchos meses sin respuestas. Así, uno puede hasta abandonar esta gestión.

Recursos legales

“Luego de hacer varias gestiones, tanto de la Defensoría del Pueblo de Río Cuarto como de la Nacional, se llega a buenos resultados, pero cuesta que lo cubran desde un inicio”, considera Juan Manuel Llamosas, mientras señala que sin el acompañamiento de personas idóneas en el tema puede resultar muy difícil conseguir la cobertura o el reintegro correspondiente.

- En este sistema, ¿cuál es el sector más perjudicado en la cobertura?

- Hay un segmento, que corresponde a la clase media baja, de aquellos que no tienen trabajos fijos o estables, que deben acceder a sistemas de monotributo simplificado, y que son a los que más les cuesta. Están quienes tienen el dinero para contratar una mutual que les cubra el PMO como corresponde, y otros que reciben la atención de salud pública, pero queda un grupo en el medio que no puede apuntar a ninguno de los dos extremos y que muchas veces deben reclamar para conseguir los tratamientos.

Asegura que cuando se han agotado las vías administrativas para conseguir respuestas se llega a acudir a la Justicia. “Hemos recibido una ayuda importante de la Defensoría Oficial de la Justicia Federal, que a través de oficios o amparos, ha logrado dar con las prestaciones adecuadas, pero esto es en casos extremos”, dice Llamosas y agrega: “Nuevamente, se trata de personas que no tienen el poder adquisitivo para acceder a un abogado que los acompañe en el reclamo”.

- Son muchas las trabas para que los afiliados reciban las prestaciones adecuadamente.

- En algunos casos, que no son pocos, parece que la negativa resulta ser la regla y la excepción es la cobertura. Esto se observa especialmente cuando se trata de tratamientos que, aunque estén en el PMO, son más complejos o requieren gastar una importante suma de dinero. De todas formas tenemos que entender que el afiliado paga ese dinero, no es que se hable de una donación, ni una prestación que no está contemplada.

En 2010, más de 550 casos en la Defensoría del Pueblo

Tal como lo explica el ex ombudsman municipal Juan Manuel Llamosas, los reclamos presentados en la Defensoría del Pueblo, respecto del funcionamiento de las obras sociales y las mutuales, crecen año tras año.

En el 2010 se constituyó como uno de los principales motivos por lo que los vecinos de Río Cuarto y la zona. De 11.967 presentaciones que tuvo el ente local, 2513 estuvieron vinculadas a temáticas de integración social.

En esta área de la Defensoría, el mayor porcentaje de atención estuvo vinculado a la tramitación de pases para transporte de personas discapacitadas, con el 71%. Es necesario destacar que es el primer año de gestión de este tipo de prestación tras la nueva normativa.

Aparte de estas consultas, el 22% estuvo vinculado a problemas con obras sociales, ya sean públicas, sindicales o prepagas. En total, sumaron más de 550 casos entre los tres, más que cualquiera de las otras consultas.

De inconvenientes con obras sociales públicas hubo 125 casos, es decir, un 5% de lo que se atendió en el área. De las sindicales hubo 276, o sea, un 11%. Y de las prepagas, hubo más de 150 reclamos, es decir, un 6% del total.

“Mi hermano no hubiera muerto si la obra social autorizaba antes el trasplante”

El caso de Luis Igarza es extremo. Su hermana, Marta, llegó a la redacción del diario a comienzos de abril de 2009 dando a conocer su situación. Luis pertenecía a la planta civil de las Fuerzas Armadas y por un problema de adicción al acohol sufrió una afección hepática que lo llevó a necesitar urgentemente un trasplante de hígado.

La obra social que le daba cobertura a Igarza era el IOSE (Instituto de Obra Social del Ejército), pero no autorizaba el traslado a Córdoba y la operación requerida. De acuerdo con el PMO, las obras sociales deben cubrir tanto los trasplantes hepáticos parciales (de donante vivo o cadavérico), como los totales.

El día 7 de abril salió publicada la nota de PUNTAL titulada: “Necesita un trasplante pero la obra social no autoriza la intervención”. A primera horas de la mañana Marta Igarza recibió el tan esperado llamado desde el IOSE, donde le indicaban que debía llevar a su hermano a Córdoba. Llegaron por la tarde esperando el milagro, apenas minutos después, Luis falleció.

“Esto se hubiera evitado si se autorizaba desde la obra social el trasplante antes”, asegura Marta casi dos años después del hecho, y recuerda: “Él estaba internado en Córdoba y lo derivaron a Río Cuarto porque venía un feriado, habían dado de alta a casi todos los enfermos, entre ellos a mi hermano”.

El tratamiento por su afección era muy costoso, y el traslado en una ambulancia especial debió ser abonado completamente por los familiares. “De los reintegros que nos tenían que hacer no vimos ni uno. Me ganaron por cansancio en el reclamo, nunca cumplieron en nada”, denuncia Marta Igarza e indica: “Era mucho dinero, cuando uno combate con una enfermedad como la de mi hermano ya no tiene de dónde sacar dinero para los tratamientos”.

Señala que todo el tratamiento se demoró mucho y nunca debería haber dejado el Hospital Militar en Córdoba. “Si estaba para un trasplante deberían haber activado todo allá y no enviarlo en semejante estado a nuestra ciudad”, dice.

- ¿Se habían tratado de comunicar con los representantes de la obra social?

- Los habíamos llamado en muchas oportunidades y nunca respondieron, tuvimos que sacar la nota en el diario para que se movilizaran, pero fue muy tarde.

- ¿Pensaron en iniciar acciones legales?

- Nosotros quisimos actuar en contra de ellos, pero como mi sobrina ya había cumplido la mayoría de edad, todo quedó en sus manos. Pero más allá de lo económico, estuvo la pérdida de mi hermano, que es lo más doloroso. Era un tratamiento que deberían haber cubierto.

Qué autoriza el Programa Médico Obligatorio (PMO)

La cobertura que deben ofrecer las obras sociales, de acuerdo al Programa Médico Obligatorio (PMO) a nivel nacional, es muy amplio. Tan amplio que autoriza intervenciones como los trasplante de hígado, como es el caso de Luis Igarza (ver aparte), o hasta el de médula ósea.

Es muy sensillo conseguir en Internet el listado de los tratamientos que cubre el PMO, donde se detallan, entre otras, la cobertura de fisioterapia o kinesioterapia, prácticas de medicina nuclear como centellogramas de varios tipos, de neurología y oftalmología como los estudios de fijacion en el estrabismo.

Es necesario distinguir, en este sentido, lo que es el funcionamiento de las obras sociales de las entidades privadas, que se rigen por un reglamento totalmente diferente. Las mutuales y prepagas son controladas por el Inaes (Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social), no la Superintendencia como sucede con las obras sociales.

Por esto, las mutuales presentan su propio reglamento y, si se lo aprueban, pueden funcionar con sus reglas. De este modo, si uno tiene una patología que no está contemplada en la cobertura, la mutual está amparada por la ley, y no se pueden presentar recursos legales donde se los denuncie, por ejemplo, por discriminación.

No obstante, si a la vez se desregula por una obra social, vuelve a contemplarse el PMO.

Son vidas, no mercancía

Mientras daba forma a la nota escuché decir en más de una oportunidad que tanto las mutuales como las obras sociales son empresas, empresas que comercializan salud.

Todos requerimos atención médica en algún momento de nuestras vidas y por eso estamos atados a estas empresas. Sin embargo, están quienes más lo necesitan, niños, adultos mayores, discapacitados, que se ven sujetos a un factor clave del mundo capitalista para contar con los tratamientos como corresponde: el dinero.

No se está trabajando con cualquier producto. No es un servicio más que prestándolo de manera defectuosa puede pasar inadvertido. Se está tratanto con vidas, personas que dependen de una intervención determinada para mejorar sus días. Por suerte, dentro de todo contamos con un sistema de salud pública que brinda más de una posibilidad a los que menos tienen. Podemos mirar tranquilos incluso a países considerados del primer mundo, en los que si uno no tiene el poder adquisitivo justo no puede ni ingresar a una clínica para que lo atiendan. No importa si se está muriendo en la puerta, no hay nada sin el sagrado “social security number”.

Más allá de las prestadoras, todo el sistema es criticable. Podrían escribirse libros que den cuenta de cómo el dinero invadió cada una de las partes que articulan la atención de la salud. En el medio sigue la gente. Se aprovechan del que no sabe, del que no tiene y del que está dispuesto a hacer todo para salvar a su familiar enfermo. Son vidas, no mercancía.