Sábado 13, 2 de la madrugada. José López, de 21 años, ingresa al Hospital Central con pérdida de masa encefálica, fracturas en la pelvis y costillas luego de sufrir un accidente de tránsito. Necesita una intervención quirúrgica de emergencia.

En la sala de operaciones hay 6 profesionales: dos cirujanos, un instrumentador, el enfermero circulante, el técnico en anestesia y el anestesista. Le salvan la vida y José permanece en la Unidad de Terapia Intensiva, pero tendrá varios meses de rehabilitación, que probablemente realice en ese mismo lugar.

Lunes 15, a las 8, María Gómez, internada también en el Central, espera alguna novedad del cirujano que hace 15 días la internó para operarla de la vesícula, pero no se pudo porque el paro médico frenó la intervención. Lo peor de todo es que si abandona su cama deberá soportar 20 meses más para que le den otro turno. Mientras, teje y desteje su bronca mentalmente y pone las sábanas que ella misma trajo de su casa porque el hospital no puede proveérselas.

¿Cómo se explica que el mismo prestador público tenga diferencias tan marcadas en los niveles de calidad en la atención? Las respuestas no son simples y las soluciones mucho menos.

Complejidad creciente

Lo primero que debe entenderse para “leer” el sistema de salud pública es que está organizado por niveles de complejidad creciente, cuyo primer eslabón son las postas sanitarias, allá lejos en el desierto lavallino. Allí podrían resolverse, si estuvieran abiertas, un control de niño sano o una vacunación. En los centros de salud, algo similar, pero ya con algún estudio complementario, como puede ser una radiografía o un análisis. En el hospital departamental, un parto normal, y en el regional una cirugía de vesícula como la de María. Dentro de los hospitales de referencia, como el Lagomaggiore, una internación neonatal por prematurez o una malformación congénita.

Pero que esté organizado así no quiere decir que funcione de esta manera. Por el contrario, el descuido de la infraestructura de los primeros niveles de atención, la falta de incentivos a los médicos para quedarse en él y la saturación de los servicios quirúrgicos han dado como resultado situaciones como las referidas más arriba.

Las marcas de estas falencias pueden verse claramente en algunos parámetros que hoy muestra el sistema, como por ejemplo la evolución presupuestaria, los días de internación que un paciente debe estar en un hospital y el costo por enfermo.

El presupuesto

Durante los últimos años el presupuesto ha ido creciendo en monto, pero con una tremenda paradoja: ese porcentaje de aumento fue decreciendo. ¿Cómo? En 2006, el monto de plata era de $311.170.399 y para el 2007 fue incrementado un 45%, quedando en $452.291.052. El aumento que hubo entre el presupuesto 2009 y el 2010 fue tan sólo del 11% (ver cuadro 1).

A la par, mientras el aporte monetario crecía menos que otros años, la participación del rubro sueldos fue aumentando paulatinamente. Es decir, en el 2006 el gasto en sueldos representaba alrededor del 65% del presupuesto total, quedando 35% para cubrir medicamentos, hotelería, mantenimiento, entre otros ítems. Ahora, este porcentaje para haberes varía entre el 76 y el 81%, lo que significa que hay menos dinero disponible para hacer funcionar el sistema a diario. Entonces saltan a los medios la falta de guantes y gasas en las guardias, la insulina para los diabéticos o los analgésicos y antibióticos para los internados, aunque el faltante sea por algunas horas o una jornada.

Este tipo de situaciones son tan comunes que los directores de hospitales deben tener siempre a su diestra un contador astuto que les permita exprimir partidas o reasignarlas de un sector a otro de inmediato.

Por ejemplo, hace unos días faltaban 500 jeringas para los internados del Notti, cantidad que pueden gastarse en un día. En el mercado no había stock y por lo tanto no podían ser compradas difiriendo el pago al proveedor para más adelante. Se pidieron al Vacunatorio Central en calidad de préstamo para luego devolverlas. En el Central faltaban guantes de látex y gasas, pero había quedado una partida destinada a prótesis para Traumatología porque algunos pacientes en lista de espera quirúrgica prefirieron no demorarse más y se operaron en el sector privado. Esa plata sirvió para comprar esos insumos básicos.

El problema no es nuevo, sin embargo la situación fue agravada por la disminución del 20% que la Legislatura aplicó a las cuentas provinciales al momento de aprobar la pauta de gastos 2010. En el caso de salud, el recorte fue de $70 millones, monto que hoy el ministro del área, Juan Carlos Behler, reclama para terminar el año.

Estos quiebres presupuestarios tienen otras consecuencias y a largo plazo. Los hospitales deben endeudarse para seguir trabajando mes a mes, negociando con el proveedor habitual. Ese proveedor le da un crédito, pero en general a precios mayores que si fueran pagados los insumos al contado. Como contrapartida, los hospitales suelen prorrogar las licitaciones para mantener el precio de años anteriores. Al proveedor le conviene de todos modos, porque los médicos se acostumbran a usar sus productos y los piden siempre, incluso en el sector privado.

La eficiencia en el gasto

Como puede verse, el recurso en salud no sobra. Y si no sobra, ¿por qué un hospital tiene una paciente con una patología simple, como la vesícula, que no corresponde a la función de alta complejidad en un lugar como el Central ?

En este nosocomio hay 324 camas, y siempre están todas ocupadas, cuando en realidad un índice de ocupación normal sería del 85%, dejando el 15% restante para las emergencias y urgencias. Sin embargo, esto no sucede así, porque en el Central se reciben personas de toda la provincia, sin importar el grado de dificultad que tengan, es decir ingresa tanto el paciente literalmente molido en un accidente como el que necesita una operación de hernia, vesícula, cadera, cataratas, simplemente porque esa mediana complejidad no es atendida en los hospitales departamentales, donde faltan equipos completos de cirugía (hay cirujano pero no anestesistas).

Esto implica que el médico programó una cirugía de hernia, y tal vez no la realice ese día porque en ese momento entró un accidentado y ocupó el quirófano. Por eso, pacientes como María pueden esperar 15 días para ser intervenida, y su médico no la manda a la casa porque sabe que si ella no está internada, el Hospital Central nunca se verá obligado a operarla, debido a los incontables problemas diarios que resolver.

Este modo de funcionamiento arroja como resultado de eficiencia en el uso de recursos que los pacientes gasten por internación más de $11.000 en promedio y permanezcan 11,3 días internados. No son tan malos dichos números, pero sí deben ser mejorados porque ese gasto por paciente debería corresponder en mayor medida a los enfermos difíciles y los días de permanencia a patologías que así lo requieran.

El esquema del Central se repite en otros grandes hospitales como el Notti y el Lagomaggiore. Es decir, si un hospital de alta complejidad es utilizado para hacer cosas simples, el gasto es altísimo.

Las soluciones posibles

Los directores y los médicos de los servicios discuten por estos días qué salida tienen estos problemas.

Sin duda, para mucho de ellos, la clave está en tomar decisiones políticas en torno a qué servicios deben prestar los diferentes hospitales y qué rol deben cumplir los centros de salud. Se preguntan también cosas como ¿qué sentido tiene tener abierto un hospital como el Las Heras de Tupungato, donde atienden a 1.200 personas por año, con 25 camas disponibles y un gasto por paciente de $5.500, frente al Notti con 260 camas, 16.629 egresos y un gasto por niño de $4.528? ¿Por qué no trasladar todos esos recursos a los hospitales más grandes, si de todos modos ya atendemos su propia cartera de pacientes? ¿Qué político tendrá los cojones para cerrar un hospital chico, complejizar los centros de salud, tener un sistema de traslado y seguimiento realmente eficiente, aunque la gente quiera tener un hospital al lado de su casa?

Para otros, no hay que cerrar nada sino garantizar que el sistema de atención primaria y los hospitales de mediana complejidad funcionen. Por eso los profesionales están expectantes con relación a la idea del ministro de Salud, Juan Carlos Behler, en cuanto a que los médicos tengan cargos en blanco de 36 y 44 horas, dejando atrás el modelo de 24 horas por semana.

De ser así, todo el sistema necesitaría más recursos para insumos en general y personal de apoyo a los médicos, cómo técnicos radiólogos, anestesiólogos, instrumentistas, etcétera.

En definitiva, la disyuntiva para el Ministerio de Salud es si debe invertir para mejorar el viejo modelo o hacer un salto cualitativo y concretar un modelo nuevo. De su habilidad para conseguir fondos, reorganizar el sistema de atención por servicios y descomprimir el conflicto con el gremio a largo plazo dependerá su éxito.

Por el momento, el sistema de salud vive en permanente contradicción o, como lo simplificó de forma muy simpática un médico consultado: “A veces la salud anda en Ferrari y otras en triciclo, pero en ningún caso debería chocar”.